안녕하세요, 법률사무소 이혜입니다.
갑상선암이 림프절 등 다른 부위로 전이되었는데, 보험회사가 '원발부위 기준 분류조항'을 근거로 전이암에 대해 일반암이 아닌 소액암 보험금만 지급하겠다고 한다면 어떻게 대응해야 할까요. 결론부터 말씀드리면, 이 조항이 보험계약 체결 당시 구체적이고 상세하게 설명되지 않았다면 보험회사가 이를 근거로 보험금 지급을 제한하기 어렵다는 것이 최근 대법원의 판단입니다.
먼저 원발암과 전이암의 차이를 이해할 필요가 있습니다. 원발암은 암이 처음 발생한 부위의 암을 말하고, 전이암은 그 암세포가 림프절이나 다른 장기로 옮겨간 것을 의미합니다. 약관상 원발부위 기준 분류조항은 암의 종류를 전이 여부와 무관하게 최초 발생 부위를 기준으로 분류하도록 정한 조항으로, 이에 따라 갑상선암에서 전이된 경우에도 갑상선암 코드로 분류되어 소액암으로 취급되는 경우가 있습니다.
대법원은 최근 선고한 판결에서, 원발부위 기준 분류조항이 보험금 지급 여부와 보장범위, 보험금 액수를 직접적으로 좌우하는 중요한 내용에 해당하므로 보험회사가 계약 체결 당시 이를 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 판단했습니다. 이후로도 같은 취지의 판결이 이어지고 있어, 실무상으로도 확립된 법리로 자리잡아가고 있습니다.
따라서 지금 중요한 것은 조항의 존재 여부가 아니라 보험회사가 실제로 설명의무를 이행했는지입니다. 단순히 약관에 조항이 기재되어 있다는 사정만으로는 설명의무를 다했다고 보기 어렵고, 계약 체결 과정에서 그 의미와 효과를 구체적으로 안내했는지가 핵심 쟁점이 됩니다.
보험회사가 '이미 설명했다'고 주장하는 경우에는 이를 뒷받침할 자료가 실제로 존재하는지 확인해야 합니다. 청약서에 관련 내용이 기재되어 있는지, 상품설명서에 해당 조항이 별도로 표시되어 있는지, 설계사와의 상담 녹취나 해피콜(계약 후 확인 전화) 내용에 구체적인 설명이 포함되어 있는지를 꼼꼼히 따져보아야 합니다.
만약 이러한 자료를 통해서도 구체적이고 상세한 설명이 이루어졌다고 보기 어렵다면, 원발부위 기준 분류조항은 계약 내용으로 주장할 수 없게 되어 전이암에 대해서도 일반암 보험금을 청구할 수 있는 근거가 마련됩니다.
다만 구체적인 보험금 지급 여부는 보험계약을 체결한 시점, 해당 약관의 구체적인 내용, 계약 체결 과정에서 오간 설명과 증거자료에 따라 결론이 달라질 수 있습니다. 원발부위 기준 분류조항을 이유로 보험금 지급을 거절당했다면, 계약 체결 당시 자료부터 함께 검토해 설명의무 위반 여부를 따져보시길 권합니다.
고객의 신뢰는 오직 성공 사례에 의해 만들어 집니다.