안녕하세요. 법률사무소 이혜입니다.
보험에 가입할 때는 친절하던 보험사가 막상 큰 질병이나 사고로 보험금을 청구하면 태도를 바꾸는 경우가 적지 않습니다. 가입 전 병력을 알리지 않았다는 이유로 고지의무 위반을 내세워 보험금 지급을 거절하는 사례가 대표적입니다. 이때 많은 분들이 "내가 잘못한 것 같다"는 생각에 지레 포기하지만, 고지의무 위반이 인정된다고 해서 보험금을 전혀 받을 수 없는 것은 아닙니다.
상법 제651조는 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 당시 중요한 사항을 고지하지 않거나 부실하게 고지한 경우 보험자가 계약을 해지할 수 있다고 정하고 있습니다. 그러나 이 조항이 적용되려면 몇 가지 요건이 모두 충족되어야 합니다. 고지하지 않은 사항이 보험계약의 체결 여부나 조건에 영향을 미치는 '중요한 사항'이어야 하고, 계약자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하며, 보험자가 그 사실을 안 날로부터 일정 기간 내에 해지권을 행사해야 합니다. 실무에서는 보험사가 이러한 요건을 제대로 따지지 않고 곧바로 "고지의무 위반이므로 지급 불가"라고 통보하는 경우가 많으므로, 통보받은 사유가 법적 요건을 실제로 충족하는지부터 검토할 필요가 있습니다.
두 번째로 살펴야 할 것은 인과관계입니다. 상법 제655조 단서는 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없음을 보험계약자 측이 증명하면, 보험자는 보험금 지급 책임을 면할 수 없다고 규정하고 있습니다. 다시 말해 고지하지 않은 질병이나 병력이 실제 보험사고의 원인과 무관하다면, 고지의무 위반이 있었더라도 보험금 지급을 거절할 수 없다는 것입니다. 예를 들어 과거 특정 부위의 질환을 알리지 않았는데 정작 보험사고는 전혀 다른 원인으로 발생했다면, 이 인과관계 부존재를 입증해 보험금을 받아낼 여지가 충분합니다.
세 번째로 중요한 판단 요소는 보험을 모집한 설계사의 과실 여부입니다. 보험업법과 관련 판례는 보험설계사가 계약자에게 고지의무의 내용과 방법을 제대로 설명하지 않았거나, 계약자가 알린 사실을 청약서에 제대로 기재하지 않은 경우 그 불이익을 계약자에게만 돌릴 수 없다고 보고 있습니다. 설계사가 "이 정도는 안 써도 된다"고 안내했거나 구두로 전달받은 병력을 서면에 누락시킨 정황이 확인되면, 고지의무 위반의 책임을 계약자가 온전히 부담하지 않을 수 있습니다. 따라서 계약 당시 설계사와 나눈 대화 내용이나 문자 등이 남아 있다면 중요한 증거가 될 수 있습니다.
결국 보험사의 지급 거절 통보는 분쟁의 '결론'이 아니라 '시작'에 불과합니다. 보험사가 제시하는 사유가 상법상 해지 요건을 실제로 충족하는지, 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 존재하는지, 모집 과정에서 설계사의 설명의무 위반이나 과실은 없었는지를 종합적으로 따져보아야 정확한 결론을 낼 수 있습니다. 금융감독원 민원이나 금융분쟁조정위원회를 통한 조정, 나아가 보험금 청구 소송까지 단계별로 검토할 수 있는 사안입니다.
고지의무 위반이라는 말을 들었다고 해서 곧바로 보험금을 포기할 필요는 없습니다. 문제는 정말로 고지의무 위반에 해당하는지, 그리고 그 위반이 보험사고와 인과관계가 있는지를 정확히 가려내는 것입니다. 법률사무소 이혜는 보험 분쟁 사건에 대한 다수의 경험을 바탕으로 보험금 지급 가능성을 체계적으로 검토하여 의뢰인의 권리를 지켜드리고 있습니다. 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절당하셨다면, 혼자 판단하기보다 전문가와 함께 쟁점을 정리해보시길 권해드립니다.
고객의 신뢰는 오직 성공 사례에 의해 만들어 집니다.