안녕하세요, 법률사무소 이혜입니다. "분명 아파서 치료받았는데, 보험사가 과잉진료라며 보험금을 지급하지 않습니다. 소송을 해도 될까요?"라는 상담을 최근 자주 받고 있습니다.
최근 보험 문제로 법률사무소 이혜를 찾아오는 의뢰인 중 상당수가 실손의료비 보험금 분쟁을 이유로 상담을 요청하고 있습니다. 특히 정형외과나 재활의학과에서 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사 치료 등을 받은 뒤 보험금을 청구했다가 보험사로부터 지급 거절 통보를 받는 사례가 적지 않습니다.
보험사는 과잉진료이거나 치료 목적이 의학적으로 입증되지 않았다는 등의 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 그러나 가입자 입장에서는 실제로 증상이 있어 치료를 받았음에도 억울함을 느끼면서, 소송 비용과 시간이 부담되어 그대로 포기하는 경우도 적지 않습니다.
그렇다면 이러한 경우 소송을 진행하는 것이 과연 실익이 있을까요. 소송 실익을 판단할 때는 거절된 보험금의 규모뿐 아니라, 향후에도 같은 치료를 지속해야 하는지, 보험사가 거절 사유로 내세운 근거가 명확한지를 함께 살펴야 합니다.
보험사가 보험금을 거절하는 이유는 크게 진료기록상 치료의 필요성이 불분명하다는 점과, 동일 부위에 대한 반복 치료로 과잉진료가 의심된다는 점으로 나뉩니다. 진료기록에 증상의 경과와 치료 효과가 구체적으로 기재되어 있지 않을수록 보험사는 지급을 거절할 근거로 삼기 쉽습니다.
소송이 아닌 방법으로도 해결의 실마리를 찾을 수 있습니다. 금융감독원 분쟁조정위원회에 조정을 신청하거나, 보험사에 내용증명을 발송하여 이의를 제기하는 방법으로 소송 이전 단계에서 지급을 이끌어내는 경우도 있습니다.
결국 가장 중요한 것은 '증거'입니다. 초진 소견서와 진단명, 회차별 진료기록, 영상 및 검사 자료, 필요하다면 진료담당 의사의 소견서까지 확보해두면 소송이든 분쟁조정이든 유리한 근거 자료로 활용할 수 있습니다.
보험사를 상대로 분쟁을 진행하는 것이 부담스럽게 느껴질 수 있습니다. 하지만 보험은 결국 질병이나 사고로 치료를 받았을 때 경제적 부담을 줄이기 위해 가입하는 것이므로, 보험금을 제대로 지급받지 못한다면 향후 치료비 문제에서도 어려움을 겪을 수 있습니다.
법률사무소 이혜는 실손보험 지급거절 사건을 다수 처리한 경험을 바탕으로 증거자료 검토, 내용증명 발송, 소송 대응까지 단계별로 체계적인 법률 조력을 제공하고 있습니다. 실손보험 지급거절 문제로 고민하고 계시다면, 소송 실익이 있는지부터 함께 검토해 보시기를 권해드립니다.
고객의 신뢰는 오직 성공 사례에 의해 만들어 집니다.