안녕하세요, 법률사무소 이혜입니다. "도수치료를 10회 넘게 받았더니 보험사에서 더 이상 보험금을 줄 수 없다고 합니다. 정말 10회가 넘으면 보험금을 받을 수 없는 건가요?"라는 문의를 상담 중에 자주 받습니다.
실손의료보험 분쟁 가운데 가장 많은 비중을 차지하는 항목 중 하나가 바로 도수치료를 비롯한 비급여 물리치료입니다. 정형외과나 재활의학과에서 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등을 받고 보험금을 청구했다가 특정 횟수를 넘기면서부터 지급을 거절당했다는 상담이 꾸준히 이어지고 있습니다.
그런데 단순히 치료 횟수가 많다는 이유만으로 보험금 지급을 거절할 수 있는 것은 아닙니다. 약관상 통원치료 한도나 특약 조건이 있다 하더라도, 치료의 의학적 필요성이 인정된다면 그 범위 내에서는 보험금 지급 의무가 발생하는 것이 원칙입니다.
보험사가 지급을 거절하는 주된 이유는 횟수 자체보다는 '의학적 필요성 입증 부족'과 '과잉진료 의심'입니다. 같은 부위를 반복적으로 치료했는데도 증상 호전이 확인되지 않거나, 진료기록에 치료의 목적과 경과가 구체적으로 기재되어 있지 않은 경우 보험사는 과잉진료로 보고 지급을 거절하는 경향이 있습니다.
따라서 도수치료 보험금 분쟁에서 가장 중요한 것은 진료기록과 소견서 등 '의학적 기록'을 얼마나 충실하게 갖추고 있는지입니다. 최초 진단명과 치료 계획, 회차별 경과 소견, 치료의 필요성을 뒷받침하는 영상 자료나 검사 결과 등을 정리해두면 분쟁 시 유리한 근거가 됩니다.
보험사의 거절 통보를 받았다고 해서 곧바로 소송으로 이어갈 필요는 없습니다. 금융감독원 분쟁조정 신청이나 내용증명을 통한 이의제기 등 소송 이전 단계에서 해결되는 경우도 있으므로, 치료 경과와 거절 사유를 객관적으로 검토한 뒤 대응 방법을 선택하는 것이 바람직합니다.
다만 보험사와의 협의로 해결되지 않는 경우에는 채무부존재확인소송이나 보험금청구소송을 통해 법원의 판단을 받아볼 수 있습니다. 법원은 약관 문언뿐 아니라 실제 치료 경과와 의학적 소견을 종합적으로 살펴 지급 여부를 판단하므로, 보험사의 일방적인 기준만으로 포기할 필요는 없습니다.
도수치료를 비롯한 실손보험금 분쟁으로 지급을 거절당하셨다면, 치료 기록을 먼저 정리한 뒤 법률 전문가와 함께 소송 실익과 대응 방향을 검토해 보시기를 권해드립니다. 법률사무소 이혜는 실손보험 지급거절 사건을 다수 조력한 경험을 바탕으로 증거자료 검토부터 분쟁조정, 소송 대응까지 단계별로 도움을 드리고 있습니다.
고객의 신뢰는 오직 성공 사례에 의해 만들어 집니다.