암 진단을 받고 수술과 치료를 모두 마쳤는데도, 보험사가 '경계성 종양'이라는 이유로 일반암 보험금이 아닌 소액의 보험금만 지급하려는 사례가 적지 않습니다. 치료 과정에서 겪은 고통에 비해 보장받는 금액이 크게 줄어들다 보니 분쟁으로 이어지는 경우가 많습니다.
이러한 분쟁에서 가장 먼저 살펴보아야 할 것은 한국표준질병사인분류, 즉 KCD 코드입니다. 임상적으로 악성 여부가 어떻게 평가되었는지와 별개로, 진단서와 조직검사 결과에 기재된 질병분류 코드가 약관상 보장 대상에 해당하는지가 중요한 판단 기준이 됩니다.
약관 해석 원칙도 함께 고려해야 합니다. 보험 약관의 문구가 모호하거나 여러 해석이 가능한 경우에는 작성자인 보험사에게 불리하게, 즉 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙이 적용될 수 있습니다. 이 원칙은 경계성 종양처럼 경계가 모호한 사안에서 특히 중요하게 작용합니다.
진단의 근거가 되는 병리조직검사 결과 역시 핵심 자료입니다. 최초 진단명뿐 아니라 실제 조직검사에서 확인된 세포의 성질, 침윤 여부 등 구체적인 병리학적 소견을 함께 검토해야 정확한 판단이 가능합니다.
이처럼 경계성 종양을 둘러싼 분쟁은 진료기록과 약관을 동시에 들여다보아야 하는 복합적인 사안입니다. 단순히 보험사가 안내한 진단명만으로 결론을 내리기보다, 관련 자료를 종합적으로 검토해야 정확한 결과를 예상할 수 있습니다.
보험사의 지급 거절 통보가 반드시 최종적인 결론은 아닙니다. 실제로 다툴 만한 근거가 있는지를 먼저 검토한 뒤 대응 방향을 정하는 것이 바람직하며, 법률사무소 이혜는 진료기록 분석부터 소송에 이르기까지 경계성 종양 관련 보험 분쟁 전반에 대한 상담을 안내하고 있습니다.
고객의 신뢰는 오직 성공 사례에 의해 만들어 집니다.