안녕하세요, 법률사무소 이혜입니다. 최근 정형외과나 안과 등에서 치료를 받은 뒤 실손의료보험금을 청구했다가, 보험사로부터 이른바 '과잉진료'라는 이유로 보험금 지급을 거절당하는 사례가 늘고 있습니다.
특히 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사치료 등 비급여 치료 영역에서 이러한 분쟁이 집중적으로 발생하고 있습니다. 보험사는 종종 가입자에게 "불필요한 치료를 스스로 걸러냈어야 한다"는 취지로 책임을 넓혀 주장하는 경우가 있습니다.
그러나 실손보험 약관이나 상법 어디에도 피보험자에게 의료인의 치료 판단을 스스로 검증하거나 과잉진료를 사전에 방지해야 할 일반적인 의무가 명시적으로 규정되어 있지는 않습니다. 즉, 보험사가 내세우는 '과잉진료 방지의무'라는 개념이 법률상 당연히 인정되는 것은 아니라는 점을 먼저 이해할 필요가 있습니다.
보험사가 보험금 지급을 완전히 거절하려면 단순히 치료 횟수가 많았다는 사정만으로는 부족하고, 해당 치료가 의학적 필요성이 없었다는 점, 그리고 피보험자가 이를 알았거나 알 수 있었다는 점 등 구체적인 요건이 뒷받침되어야 합니다.
그렇다면 피보험자에게 과잉진료를 방지할 의무가 전혀 없다고 단정할 수 있을까요. 실무적으로는 진료기록이 명백히 불합리하거나, 가입자가 치료의 필요성에 의문을 가질 만한 사정이 분명했던 경우에는 일부 책임이 문제 될 수 있어, 사안별로 세심한 검토가 필요합니다.
결국 이러한 분쟁에서 가장 중요한 것은 "의학적으로 필요한 치료였는가를 객관적으로 설명할 수 있는가"입니다. 이를 뒷받침하는 진료기록과 영상자료를 평소에 꼼꼼히 확보해 두는 것이 분쟁 대응의 출발점이 됩니다.
법률사무소 이혜는 실손보험 과잉진료 분쟁, 도수치료 지급거절, 백내장 실손 분쟁, 보험사 자문 대응 등 다양한 사건을 다루어 왔습니다. 보험사로부터 지급거절 통보를 받으셨다면 진단서, 진료기록부, 영상자료를 기준으로 실제 다툴 여지가 있는 사안인지부터 정확히 검토해 보시는 것이 중요합니다.
고객의 신뢰는 오직 성공 사례에 의해 만들어 집니다.